주정부, HMO-PPO-전통적 방식 등 의료제도 관리로 가입자 통제

미국의 보건의료체계는 공공과 민간 부문이 혼합돼 있으며 운영은 경쟁과 규제에 의해 이루어진다.

전체 의료비의 약 40%는 정부 재원으로 조달되고, 30%는 민간보험, 20%는 환자 본인부담으로 그리고 나머지는 자선적인 기금 등이 차지하고 있다. 공공부문의 경우 연방정부가 운영하는 65세 이상 노인에 대한 Medicare 가 있으며, 저소득층에겐 Medicaid 프로그램이 제공되고 있다.


민간의료보험 1930년대부터 본격적으로 시작

대다수의 미국 국민이 가입하는 민간 의료보험조직은 주정부에 의해 규제된다.

전통적인 민간 의료보험은 비영리 의료조직인 Blue Cross와 Blue Shield가 그 모체라 할 수 있다.

1929년 세계 대공황을 겪던 시기에 달라스에 있는 병원을 관리하게 된 텍사스의 한 학교 지배인은 병원비 미납자들 대부분이 적은 월급을 받고 있는 교사들이라는 것을 알게 됐다.

여기에 영감을 받아 이 관리인은 교사들에게 주당 50센트에 21일간 병원 치료 혜택을 주는 보험상품을 개발했다. 결국, 이 제도가 발전하여 미국 최초의 대규모 보험상품인 텍사스 Blue Cross와 Blue Shield가 탄생하게 된 것이다.

이후 개발된 모든 의료보험제도는 선례에 따라 입원비와 비싼 수술비를 보험해주는 것을 주요 골자로 했다.

The Blues는 미국에서 가장 크고 오래된 의료조직으로써 민간의료보험 시장의 상당부분을 차지하고 있으며, 미국 전역에 지부를 가지고 있다. Blue Cross hospital, Blue Shield physician service plans 등이 대표적이다.

현재 미국에는 여러 민간 보험회사가 있으며 대기업이나 대사업체등은 별도로 자가보험(self-insurance)을 운영, 고용인들의 의료비용을 통제하기도 한다.

의료비용 통제 필요성으로 의료관리제도 도입

한편 보험제도 초기에는 환자들이 자가 진단을 거친 후 임의로 자신에게 해당된다고 생각하는 병과의 전문의를 찾아가기도 했다. 이 과정에서 환자들은 잘못 찾아가 엉뚱한 치료를 받는 경우도 있었다.

자연 모든 의료비용을 보험회사가 지불하게 되자 이에 대한 의료관리 체재가 도입됐다.

보험회사들은 의료관리(managed care)를 통해 보험가입자의 의료기관 선택을 제한하는 것 외에도 수술에 관한 재검토, 입원시 사전허가, 전문의로부터 의료서비스를 받기 전에 일반의의 진단 의무화, 퇴원에 관한 계획수립 등을 체계화했다.

HMO, 대표적 의료보험조직

이같은 의료관리를 수행하는 대표적인 의료보험조직으로는 HMO를 꼽을 수 있다.

1973년에 미국 연방의회는 미국 전역에 HMO의 설립과 발전을 장려하기 위해 건강유지기구 법안(The Health Maintenance Organization Act)을 통과시켜 그 후 5년 동안 연방자금을 공급했다. 이 법안에 따라 기업의 고용주(employers)는 고용인(employees)에게 HMO 선택권을 제공해야 한다.

HMO는 보험회사에서 보험에 가입이 되어 있는 의사들에게 일정한 액수를 미리 지급하는 대신 해당 지역에서 가입된 환자들의 치료를 일차적인 진료를 하도록 되어 있다. 주치의가 필요하다고 판단하는 경우에는 다른 전문의로부터 좀더 전문적인 치료를 받도록 주선한다.

이같이 의사 및 병원 선정에 여러 가지 제약이 따르므로 불편한 점이 있을 수 있으나 대신 보험료가 저렴하다.

전통적 의료보험도 가능

환자가 임의대로 의사나 병원을 자유롭게 선택하는 전통적 의료 보험도 여전히 제공되고 있으며, 필요한 치료를 받고 본인 부담으로 의료비를 지불한 후에 보험회사에 의료비를 청구하도록 되어 있다.

전통적 의료보험은 의사나 병원의 선택이 자유로운 반면에 보험료가 제일 높은편이다.

PPO는 HMO와 전통적 의료보험 결합

PPO는 개량형 보험으로 전통적 유형의 의료보험과 HMO의 장점을 살리기 위하여 두가지 형태를 혼합한 것으로 의사의 선택을 네트워크에 가입된 의사나 외부 의사 중 본인에게 적합한 의사의 선택이 가능하다.

보험료는 전통적 의료보험보다 낮고 HMO보다는 비싸다.