의사가 권한 검사도 보험사가 거절? 항소·외부심사·인사팀 협조로 해결 가능

(올랜도) 김명곤 기자 = 미국에서 보험이 보장해야 할 예방검사를 두고 보험사가 거절 의사를 밝히는 일이 빈번하게 벌어지고 있다. 건강 정책 전문 매체 ‘케이에프에프 헬스 뉴스(KFF Health News)’와 ‘트리뷴 뉴스 서비스(Tribune News Service)’에 따르면, 미네소타에 사는 29세 어머니는 아기의 정기 청력검사를 보험으로 보장받지 못해 수개월간 수백 달러를 부담했다.

해당 여성 안나 도이쳐는 선천성 CMV 진단을 받은 아기 베컴을 위해 정기 검사가 필요하다는 의사의 권고를 받았지만, 보험사는 약관상 청력검사는 제외 항목이라며 비용 처리를 거부했다. 매 검사마다 약 350달러의 비용이 들었고, 결국 두 장의 신용카드를 모두 사용하게 됐다.

그러나 도이쳐는 포기하지 않았다. 항소 절차를 밟고, 회사의 인사팀에 협조를 요청한 끝에 자가보험(Self-funded plan)을 운영하는 고용주가 현재 보험 연도 내에서 해당 검사 비용을 지원하기로 결정하면서 문제는 해결됐다. 더 나아가 이 혜택은 전 직원에게 확대 적용됐다.

보험 약관과 예방검사 여부 확인

전문가들에 따르면, 보험사 거절이 있더라도 우선 약관을 꼼꼼히 확인해봐야 한다. 실질적으로 법적 보장이 가능한 예방검사일 경우, 보험사의 해석이 잘못됐을 가능성이 있기 때문이다. 조지타운대학교 보험 전문가 조앤 볼크는 ‘케이에프에프 헬스 뉴스’와의 인터뷰에서 "보험사와 의료 제공자가 법 기준을 정확히 해석하고 따르는 태도가 중요하다"고 말했다.

특히 오바마케어 아래에서는 권장 예방검사일 경우, 환자가 비용을 부담하지 않아도 된다. 하지만 일부 보험은 이 법 이전에 설계된 '면제 대상(grandfathered)' 플랜일 수 있어, 적용 여부를 확인해야 한다.

보험사 거절 후에는 항소가 가능하다. 보험사의 거절 통지에는 사유가 명시돼 있어야 하며, 이를 기반으로 항소 서류를 작성하고 의사의 진단서, 관련 법 조항 등을 첨부하면 된다. 보통 30~60일 이내에 보험사의 답변을 받아야 하며, 1차 항소가 기각되면 2차 시도를 해볼 수 있다.

항소·외부심사·HR 요청까지 총동원

또한, 외부 의료심사도 가능하다. 캘리포니아주의 경우, 2023년 독립 의료심사 신청자 중 72%가 보험사의 결정을 뒤집고 서비스를 승인받았다. 보험사는 외부 심사 결과를 반드시 수용해야 하며, 신청 기한은 설명서에 명시돼 있다.

회사 제공 보험이라면 인사팀(HR)의 도움을 요청하는 것도 방법이다. ‘트리뷴 뉴스 서비스’에 따르면, HR은 보험사와 직접 연결돼 있어 보다 신속한 협상이 가능하며, 이후 회사 보험 정책 개선으로 이어질 가능성도 있다. 의료 청구 컨설턴트 론다 벅홀츠는 “지역 내 다른 보험사 사례를 조사해 인사팀에 제공하면 큰 힘이 된다”고 말했다.

‘케이에프에프 헬스 뉴스’와 미국 공영 라디오방송 ‘엔피알(NPR)’이 공동 운영하는 ‘헬스케어 핫라인(Health Care Helpline)’은 이런 사례처럼 의료 시스템에서 발생하는 복잡한 문제에 대한 해법을 독자들과 함께 찾아가고 있다.