내년에 연간 2000달러로 제한... 여러 변경 사항 살펴봐야

(올랜도=코리아위클리) 최정희 기자 = 약품 비용 2000달러 한도 등 2025년 메디케어에 큰 폭의 변경 사항이 시행될 예정이다. 따라서 플로리다 주민들은 플랜을 꼼꼼히 살펴보고 현명한 선택을 해야 한다.

메디케어 자격이 있는 510만 명의 플로리다 주민들은 10월 15일부터 12월 7일까지 오리지널 메디케어 또는 해당 카운티에서 제공하는 메디케어 어드밴티지 플랜 중 하나를 선택할 수 있다. 이중 후자는 정부와 계약을 맺은 개인보험사에 의해 제공된다.

2025년 메디케어의 변경 사항에는 본인 부담 파트 D 의약품 비용에 대한 $2000 한도, 고가 의약품에 대한 옵트인(개인 맞춤) 지불 플랜, 현재 플랜을 없애거나 혜택을 축소할 수 있는 일부 메디케어 어드밴티지 플랜 등 광범위한 변경이 포함된다.

애트나 및 휴매나와 같은 일부 보험사는 2025년에 더 적은 수의 메디케어 어드밴티지 플랜을 제공할 예정이다. 시그나 헬스케어 같은 보험사의 경우 2025년에 플로리다에서 메디케어 어드밴티지 PPO 플랜을 갱신하지 않고 HMO 플랜과 군 재향 군인을 위한 플랜만 제공한다.

하지만 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(이하 CMS)는 전반적으로 선택의 폭이 넓을 것이라고 말한다. 플로리다에서는 2024년보다 21개 더 많은 메디케어 어드밴티지 플랜이 제공될 예정이다.

브라워드 카운티에서 SHINE(노인 건강 보험 서비스)의 카운슬러인 존 라이트는 최근 <마이애미 선센티널>에 “특정 회사는 일부 플랜을 없애고 있지만 다른 플랜을 선택할 수 있다"라며 올해는 중단되는 플랜을 대체할 수 있는 최고의 플랜을 찾기 위해 사용 가능한 플랜을 쇼핑하는 것이 중요하다고 전했다

보험 전문가들은 플랜에 가입하기 전에 자신의 주치의와 선호하는 전문의에게 전화하여 보험 혜택을 계속 받을 수 있는지 확인하라고 조언했다. 일부 플랜에서는 전문의의 본인 부담금도 인상하기 때문에 이를 살펴보아야 한다. 또한 중요한 것은 메디케어 어드밴티지 플랜 네트워크에서 탈퇴하는 병원 시스템이 늘어나고 있기 때문에 플랜의 네트워크 디렉토리를 살펴보고 담당 의사와 병원이 포함되어 있는지 확인해야 한다. 다음은 내년 메디케어에 있을 큰 변화들이다.

중간 연도 고지서

메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한 모든 사람은 7월에 중간 명세서를 받게 된다. 이 고지서에는 아직 사용하지 않은 사용 가능한 혜택이 표시되며, 이러한 혜택에 접근하는 방법도 표시된다.

메디케어 가입자 모두가 플랜 문서를 꼼꼼히 읽는 것은 아니기 때문에 이용 가능한 혜택을 놓치기 쉬운 편이다. 따라서 소비자들이 미사용 혜택이 무엇인지 연중에 알게 되는 것은 긍정적인 일이다.

의약품 비용

2025년 메디케어에서 가장 큰 변화는 처방약 부문에서 기존의 '도넛 홀(보험사의 보조가 없는 단계)'을 없애고 최대 본인 부담금 상한선을 정했다는 것이다. 이에 따라 파트 D 의약품 플랜과 메디케어 어드밴티지 플랜은 보장 대상 의약품에 대한 본인 부담금을 연간 2000달러로 제한해야 한다.

연방 메디케어 센터의 디렉터인 미나 세샤마니 박사는 전미은퇴자협회(AARP)와의 인터뷰에서 “메디케어 프로그램 역사상 (처방약에) 본인 부담금에 상한선을 둔 것은 이번이 처음"이라고 말했다.

전문가들은 상당수 약품이 매우 비싸기 때문에 2000달러 상한선 적용으로 일부 소비자에게 큰 비용 절감 효과가 있을 것으로 보고 있다. 또한 메디케어는 의약품 비용을 분산하기 위해 선택할 수 있는 새로운 지불 플랜을 제공하고 있다. 이 결제 플랜을 사용하면 약국에서 처방전을 수령하고 몇 달에 걸쳐 약값을 지불할 수 있다.

의약품 플랜

민간 보험사는 오리지널 메디케어서 보장하지 않는 약품을 월 보험료로 제공하는 데, 이를 독립형 처방약 플랜이라 한다. 플로리다에서는 2024년에 21개였던 독립형 처방약 플랜이 2025년에는 16개로 줄어들 예정이다. 이는 전국적인 추세에 따른 것으로 독립형 파트 D 플랜의 수는 약 4분의 1로 감소하여 역대 최저 수준으로 떨어지고 있다. 또한 나머지 플랜 중 상당수는 공제액이 더 높거나 본인 부담금이 더 높은 보장 단계로 의약품을 이동하는 형태아다.

CMS는 독립형 메디케어 처방약 플랜에 가입한 플로리다 노인 중 약 72%가 2025년에 더 낮은 보험료의 플랜에 가입할 것으로 예상하고 있다.

의약품 보장을 포함하는 메디케어 어드밴티지 플랜의 경우 처방약 프로그램을 변경하고 새로운 보험료, 처방전 및 공동 부담금을 도입할 수 있다. 일부 추정에 따르면 평균 약국 공제액은 147달러에서 394달러로 167.3% 인상될 것으로 예상된다,

별점 평가

CMS는 최대 40개 기준에 따라 메디케어 어드밴티지 및 파트 D 플랜을 별 1~5개 등급으로 평가한다. 여기에는 보장되는 예방 검진 횟수, 예약에 걸리는 시간, 회사에 접수된 불만 사항 수와 같은 요소가 포함된다. 등급 기준은 매년 조금씩 변경되며 각 메디케어 플랜은 매년 재평가를 받는다.

올해 CMS는 별점 평가 방법을 크게 수정하고 있으며 업계 컨설턴트들은 별 다섯 개짜리 플랜이 그 어느 때보다 줄어들 것으로 예상하고 있다. 참고로 별 등급은 전국적인 범위의 평가이며 특정 카운티 내에서 플랜이 어떻게 운영되는지를 반드시 반영하지는 않는다. 즉 별 다섯 개를 받은 플랜이 있다면 좋은 신호이지만, 특정인에게는 혜택과 의사 네트워크가 더 중요할 수 있다는 것이다.