10월 15일 시작... 내년 1월 1일부터 효력

(올랜도=코리아위클리) 최정희 기자 = 65세 이상 시니어의 메디케어 플랜 변경이 가능한 ‘공개 가입/변경 기간’(Open Enrollment Period·OEP)이 지난 10월 15일부터 시작됐다.

12월 7일까지 이어지는 기간에 오리지널 메디케어(Original Medicare, part A + B)에서 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage 파트 C)로 전환하거나, 반대로 메디케어 어드밴티지에서 오리지널 메디케어로 복귀할 수 있다.

또 이 기간에는 메디케어 어드밴티지 플랜을 다른 종류로 바꾸거나, 처방약 플랜(파트 D)간 변경도 할 수 있다. 이전에 파트 D 가입 시기를 놓쳤다면 이 기간에 가입할 수 있으며, 파트 D 플랜 탈퇴도 가능하다.

플랜을 변경하기 전에 보험사 혜택, 보험료, 네트워크 등을 조사하고, 수혜자의 건강이나 소득 등을 고려하면서 쇼핑을 하는 것이 좋다. 등록기간에 변경된 사항은 2021년 1월 1일부터 효력이 발생한다.

메디케어 어드밴티지 및 메디케어 처방약 플랜을 2021년 어느 때든 변경할 수 있는 예외 상황이 있다. 이사와 같은 특별한 사정이 있는 경우, 메디케이드 효력을 상실한 경우, 가입되어 있는 메디케어 플랜이 없어졌을 경우, 그리고 고용주로부터 보험 혜택을 잃었을 경우 등이다.

복잡한 메디케어 시스탬, 꼼꼼한 검토 필요

한편 미국의 메디케어 시스탬은 단순하지 않고, 일반인들이 이해하기 어려운 면이 있다. 메디케어는 연방정부에서 관리하는 건강 보험제도이며 A, B. C. D로 불리는 4파트로 구성되어 있다. 이중 1965년 메디케어가 제정되면서 시작된 파트 A와 파트 B는 오리지널 메디케어, 일반 메디케어 등 다양한 용어로 알려져 있다.

'병원보험'으로 알려진 파트 A는 병원 또는 전문 간호시설에 입원한 경우나 홈케어, 호스피스 등의 비용을 커버한다. 파트 B는 의사 방문, 의료 장비 보조, 실험실 검사와 X-Ray, MRI 같은 일부 진단 검사 등 의료 서비스를 포함한다.

파트 A는 본인이나 배우자가 미국에서 적어도 10년간 메디케어 세금을 납부한 경우 보험료없이 혜택을 받을 수 있다. 파트 A가 기본적인 혜택이라면 파트 B는 추가로 받는 혜택이라 할 수 있다. 따라서 파트 A 자격자는 보험료를 내면 파트 B에도 가입할 수 있다. 월 보험료는 수정된 조정 총 소득에 따라 달라진다.

파트 B 가입은 선택사항이지만 직장 건강보험 가입 등의 타당한 이유 없이 최초 가입 기간에 가입하지 않고 추후 가입할 경우에는 벌금이 합쳐진 더 비싼 보험료를 내야 한다. 파트 B는 의사 방문, 응급실 등 병원 외래 진료, 수술을 포함한 입원 치료시 의사 비용 등 대부분 의료 서비스 비용의 80%를 커버한다.

또 처방약 혜택을 받기 위해서는 ‘파트 D’에 별도로 가입해야 하며, 가입이 늦는다면 늦은 만큼 지연 벌금이 부과된다.

다양한 혜택, 어드밴티지 '파트 C'

메디케어 어드밴티지, 즉 파트 C는 파트 A와 B에 모두 가입한 사람에게 전통적 메디케어의 기본 혜택을 제공하면서도 더 나은 커버리지를 제공하도록 만든 것이다. 파트 C는 민간 건강보험회사가 제공하며 메디케어메디케이드서비스국(CMS)이 승인한다. 보험사들은 플랜 가입자당 일정액을 매월 메디케어측으로 부터 받는다. 또 파트 C는 대부분 처방약 보험을 포함하고 있다.

여러 민간 보험사들은 신규 가입자 확보와 기존 가입자 유지를 위해 경쟁적으로 다양한 플랜을 내놓기 때문에 가입자 형편에 따라 적절한 보험 플랜 선택이 가능하다. 많은 플랜들이 오리지널 메디케어가 제공하지 않는 치과 진료, 시력 교정, 정기 검진, 헬스/웰니스 프로그램등을 제공한다.

파트 C 가입자 입장에서는 보험사들을 비교해야 하는 번거로움이 있지만, 혜택 범위가 넓고, 총 본인 지불액(Out-of-pocket)이 정해져 있어 예기치 못한 의료비로 인한 부담이 적다는 장점이 있다. 그러나 보험사와 계약관계로 이루어진 네트워크(HMO나 PPO의 형태)내 의료기관과 의사를 이용해야 하는 제한이 따른다.

또 파트 C에 가입하면 파트 A B 공백을 메우기 위한 메디케어 보조프로그램인 '메디갭' 보험을 구입할 수 없다. 참고로 병원입원 커버리지의 특정 부분에 있어 메디갭이 유용할 수도 있다.

2018년 9월 통계에 따르면 메디케어 대상자의 36%인 2천만 명이 '파트 C'에 가입되어 있는 것으로 알려져 있다.

처방약 보험 플랜인 파트 D의 경우, 파트 C와 마찬가지로 민간 보험사에서 플랜들을 판매한다. 오리지널 메디케어 가입자들이 처방약값 부담을 덜기 위해 월 보험료를 내고 추가로 가입한다. 처방약 혜택이 포함된 파트 C 플랜 가입자는 파트 D 플랜에 동시에 가입할 수 없다.